| お名前（全角・必須） |
姓 名
全角漢字です。（例：是山 金蔵） |
| 性別（必須） |
男性 女性
（チェックして下さい｡ ○をクリック。） |
| 生年月日（半角、必須） |
明治 大正 昭和 年 月 日
（チェックして下さい。 ○をクリック｡） |
| 郵便番号（半角、必須） |
（例：012-3456） |
| 住所（必須） |
ドロップダウンメニューで都道府県を選択して下さい。（例：横浜市中区○○町）
番地以下をご記入下さい。（例：神楽坂１−２−３ ○○ビル４０５） |
| ご職業（全角、必須） |
（例：会社員、公務員、主婦、医師・・・） |
| 電話番号（半角、必須） |
（例：012-3456-7891） |
連絡先アドレス
（半角、必須） |
※ 契約プロバイダーのものに限ります。
（msn hotmai、yahoo などのフリーメール、転送メールは不可｡携帯メール未確認） |
公開村Profileご登録ＨＮ
（未登録の方は空欄） |
|
| 送金方法選択（必須） |
納品後郵便振替 銀行振込み
（チェックして下さい｡ ○をクリック。） |
| ご送金名義（全角） |
（漢字またはカタカナ） ※銀行振込みを選択された方のみ |
| ご送金額（半角） |
（最後に“円”を記入して下さい。） ※銀行振込みを選択された方のみ |
| ご送金予定日 |
（例：05年12月3日） ※銀行振込みを選択された方のみ |
| ご所望の御守り個数（必須） |
（例：10個） ※不要の場合は0個とご記入下さい。 |
| ご所望のお札個数（必須） |
（例：10個） ※不要の場合は0個とご記入下さい。 |
| お札に記入するご芳名 |
姓 名
全角漢字です。（例：是山 金蔵） |
お札に記入するご利益
（例）
投資成就、投機隆昌、
開運招福、財運拓福、
売買繁盛、投機安全、
開運厄除、厄除招福、
金運拓福、持株安全、
持株繁栄、持株豊穣、
買建高騰、売建暴落、
鞘取成就、約定隆昌、
必勝祈願、種玉安泰、
運用成功、・・・など
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ご利益1 ご利益2
全角漢字です。（例：投資成就、投機隆昌） ※1つで良い方は2項目空欄 |
ご連絡・お問合わせ等
法人様等で大量に必要な
場合は、別途ご相談下さい。
ご返納例→sample
＜振込先＞
千葉興業銀行 茂原支店
普通 ８０１３０５１
口座名義 龍泉寺
（カタカナ表記 リユウセンジ）
ジャパンネット銀行
本店営業部
普通 4614154
口座名義 シユウ）リユウセンジ |
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